Plano de saúde negou cirurgia ou tratamento?

Negativa do plano de saúde: cirurgia, exame, terapia ou internação

O médico pediu a cirurgia, o exame ou a terapia, e o plano de saúde negou. Muitas dessas recusas podem ser contestadas, principalmente quando há relatório médico explicando por que o tratamento é necessário. Em caso de urgência, é possível pedir ao juiz uma decisão liminar, que pode sair em poucos dias.

Negativas que costumam ser discutidas

Procedimento fora do rol da ANS (a lista básica de cobertura), mas com prescrição médica e base técnica;
Terapias para autismo e outras condições com número de sessões limitado pelo plano;
Atendimento de urgência ou emergência negado por carência;
Home care, órteses, próteses e medicamentos ligados ao tratamento.

Documentos importantes

A negativa do plano por escrito (a operadora deve entregá-la quando você pedir);
Relatório médico detalhado, explicando por que o tratamento foi indicado;
Carteirinha, contrato e comprovantes de pagamento das mensalidades;
Exames e laudos que mostrem a necessidade e a urgência.

Como o escritório atua

Analisamos a negativa, o contrato e o pedido médico;
Fazemos a reclamação formal à operadora e à ANS, quando útil;
Entramos com ação e pedido de liminar nos casos urgentes;
Acompanhamos o cumprimento da decisão e o reembolso, se houver.

Perguntas frequentes

Se o procedimento não está no rol da ANS, o plano pode negar?

Nem sempre. A Lei nº 14.454/2022 passou a admitir a cobertura de tratamentos fora do rol quando cumpridos critérios técnicos. Em 2025, ao julgar a ADI 7.265, o STF detalhou requisitos que devem estar todos presentes, como prescrição do médico assistente, falta de alternativa no rol, eficácia comprovada e registro na Anvisa. Por isso, cada negativa precisa ser analisada com o relatório médico em mãos.

O plano pode negar urgência por carência?

A Lei dos Planos de Saúde fixa carência máxima de 24 horas para urgência e emergência. Uma recusa nessa situação deve ser analisada com prioridade.

Base legal

Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 12 e 35-C
Lei nº 14.454/2022
STF, ADI 7.265 (critérios para cobertura fora do rol da ANS, 2025)
STJ, Súmula 608 (aplicação do CDC aos planos de saúde, salvo autogestão)

Dr. Diego Guimarães — OAB/RN 14.321

Advogado titular do escritório, responsável pelas áreas de Direito do Consumidor e Bancário, Saúde, Servidor Público, Trabalhista, Tributário, Família, Cível e Empresarial, e pela coordenação técnica e revisão dos conteúdos publicados neste site.