Plano de saúde negou cirurgia: o que fazer

Em resumo

A operadora deve justificar por escrito toda negativa de cobertura, com o motivo detalhado e a cláusula ou norma em que se baseia.
Estar fora do rol da ANS não basta, sozinho, para negar a cirurgia: a lei admite cobertura fora do rol quando cumpridos critérios técnicos, que o STF tornou cumulativos em 2025.
Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas e a resposta da operadora deve ser imediata.
Com a negativa em mãos, é possível pedir reanálise à ouvidoria, registrar reclamação na ANS ou, em casos urgentes, buscar uma decisão liminar na Justiça.

Receber a notícia de que o plano de saúde negou uma cirurgia indicada pelo médico costuma gerar angústia e pressa. A pessoa paga a mensalidade há anos, tem o pedido médico em mãos e, de repente, ouve que o procedimento “não tem cobertura”, “está fora do rol” ou “ainda está em carência”.

Nem toda negativa é ilegal, mas muitas podem ser questionadas. Este artigo explica o que a operadora é obrigada a informar, quais prazos ela deve cumprir, quais motivos de recusa costumam ser discutidos e quais caminhos existem, da reclamação administrativa à ação com pedido de liminar.

O que o plano é obrigado a informar quando nega a cirurgia

Desde julho de 2025, a Resolução Normativa ANS nº 623/2024 exige que toda negativa de cobertura seja reduzida a termo, isto é, colocada por escrito. A operadora deve explicar o motivo de forma detalhada e indicar a cláusula do contrato ou a norma em que se baseia (art. 14). Esse documento precisa estar disponível para impressão ou download.

A mesma resolução fixa prazos para a resposta da operadora (art. 12):

Tipo de pedido	Prazo para a resposta
Urgência e emergência	Imediato
Procedimento de alta complexidade ou internação eletiva	Até 10 dias úteis
Demais pedidos de cobertura	Até 5 dias úteis

Respostas vagas como “em análise” ou “em auditoria”, sem explicação, não atendem à regra. Guarde o número de protocolo de cada contato: ele será útil em qualquer etapa seguinte.

Motivos de negativa que costumam ser questionados

Cada recusa precisa ser lida à luz do contrato e da indicação médica. Alguns motivos aparecem com frequência e merecem atenção.

“O procedimento não está no rol da ANS.” O rol é a lista de coberturas mínimas obrigatórias. A Lei nº 14.454/2022 incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e passou a admitir a cobertura de tratamentos fora dessa lista. Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal manteve a lei, mas fixou critérios cumulativos para a cobertura fora do rol, entre eles: prescrição por médico habilitado, inexistência de alternativa adequada já prevista no rol, comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas e registro na Anvisa. Por isso, um relatório médico bem fundamentado ficou ainda mais importante.

“O senhor ainda está em carência.” Para urgência e emergência, a Lei nº 9.656/1998 limita a carência a 24 horas (art. 12, V, c) e torna obrigatória a cobertura desses atendimentos (art. 35-C). A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que ultrapassa esse prazo. Em cirurgias eletivas, os prazos de carência previstos no contrato podem ser válidos, e a análise depende das datas.

“Doença preexistente.” A operadora pode aplicar cobertura parcial temporária quando a doença foi declarada na contratação, mas precisa observar as regras da ANS. Alegações genéricas, sem prova do conhecimento prévio da doença, costumam ser discutidas.

“O material indicado não é coberto” ou “a junta médica discordou”. Divergências sobre técnica ou material seguem procedimento próprio da ANS, e a decisão da operadora precisa ser fundamentada.

Os planos de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, salvo os de autogestão (Súmula 608 do STJ). Isso significa que cláusulas obscuras ou que restringem direitos de forma exagerada podem ser interpretadas a favor do beneficiário.

Passo a passo depois da negativa

Organizar a documentação desde o primeiro momento faz diferença em qualquer caminho. A sequência abaixo ajuda:

Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula indicada, se ela não tiver sido enviada automaticamente;
Converse com o seu médico e peça um relatório detalhado: diagnóstico, por que a cirurgia é necessária, por que as alternativas não servem, qual o risco de esperar e, se for o caso, a urgência;
Reúna os documentos: carteirinha, contrato, comprovantes de pagamento, exames e laudos;
Peça a reanálise à ouvidoria da operadora, que tem prazo ordinário de até 7 dias úteis para responder (art. 16 da RN nº 623/2024);
Registre reclamação na ANS, pelos canais oficiais da agência, informando os protocolos;
Procure orientação jurídica se a negativa persistir, ou imediatamente, se houver urgência.

Quando a situação é urgente, não é necessário esgotar todas as etapas administrativas antes de buscar a Justiça. O risco à saúde define a prioridade.

Quando cabe pedir liminar na Justiça

A liminar é uma decisão provisória, dada no início do processo, que pode obrigar a operadora a autorizar a cirurgia antes da sentença. Para concedê-la, o juiz avalia, em regra, dois pontos: a probabilidade do direito, demonstrada pelos documentos, e o perigo da demora, ou seja, o risco de dano se for preciso esperar.

Por isso, o relatório médico é a peça central. Ele deve explicar com clareza a indicação, a urgência e as consequências do adiamento. Nos casos fora do rol, também é útil reunir as evidências científicas que sustentam o procedimento, já que o STF passou a exigir essa comprovação.

Não há como prever o resultado de um pedido de liminar: cada juiz analisa os documentos e as circunstâncias do caso. Mas uma ação bem instruída reduz o tempo de análise e evita pedidos de complementação.

Se o problema envolve terapias contínuas, leia também terapias para autismo: o que o plano de saúde deve cobrir. Se a negativa for de medicamento, veja medicamento de alto custo: como conseguir pelo SUS ou pelo plano.

E se eu pagar a cirurgia por conta própria?

Algumas famílias, diante da urgência, acabam pagando o procedimento de forma particular. Em certos casos, é possível discutir depois o reembolso dos valores, especialmente quando a negativa é considerada indevida. O resultado depende do contrato, das regras de reembolso e das provas reunidas.

Se essa for a sua situação, guarde notas fiscais, recibos, o relatório médico e todos os protocolos de atendimento com a operadora. Sem esses documentos, a cobrança do reembolso fica muito mais difícil.

Erros comuns que atrasam a solução

Alguns descuidos se repetem e costumam atrasar a autorização:

aceitar a negativa por telefone, sem pedir o documento escrito;
apresentar apenas o pedido médico, sem relatório explicando a necessidade e a urgência;
perder os números de protocolo dos contatos com a operadora;
esperar semanas antes de procurar ajuda em situação que piora com o tempo.

Quando procurar um advogado

A orientação jurídica é recomendável quando a negativa persiste depois da reanálise, quando há urgência médica, quando o motivo envolve rol da ANS, carência ou doença preexistente, e quando a família já pagou o procedimento e quer avaliar o reembolso.

O escritório atua em demandas contra planos de saúde em Natal e em todo o Rio Grande do Norte, da análise da negativa ao acompanhamento do cumprimento da decisão. Conheça nossa atuação em plano de saúde que negou cobertura.

Perguntas frequentes

O plano pode negar cirurgia porque o procedimento não está no rol da ANS?

Não automaticamente. A Lei nº 14.454/2022 passou a admitir a cobertura de tratamentos fora do rol, e o STF, ao julgar a ADI 7.265 em 2025, fixou critérios cumulativos para isso, como prescrição fundamentada, ausência de alternativa no rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa. A análise depende do caso concreto.

Quanto tempo o plano tem para responder ao pedido de cirurgia?

Pela Resolução Normativa ANS nº 623/2024, pedidos de urgência e emergência devem ser respondidos imediatamente. Procedimentos de alta complexidade e internações eletivas têm prazo de até 10 dias úteis, e os demais pedidos, até 5 dias úteis.

O plano pode negar cirurgia de urgência por causa da carência?

A Lei nº 9.656/1998 limita a carência para urgência e emergência a 24 horas, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que ultrapassa esse prazo. Recusas nessa situação devem ser analisadas com prioridade.

Base legal

Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13 (incluídos pela Lei nº 14.454/2022), 12, V, c, e 35-C
STF, ADI 7.265 (critérios para cobertura fora do rol da ANS)
Resolução Normativa ANS nº 623/2024, arts. 12, 14 e 16
STJ, Súmula 597 (carência em urgência e emergência)
STJ, Súmula 608 (aplicação do CDC aos planos de saúde, salvo autogestão)

Conheça a página do escritório sobre Negativa do plano de saúde

Dr. Diego Guimarães — OAB/RN 14.321

Advogado titular do escritório, responsável pelas áreas de Direito do Consumidor e Bancário, Saúde, Servidor Público, Trabalhista, Tributário, Família, Cível e Empresarial, e pela coordenação técnica e revisão dos conteúdos publicados neste site.