Reajuste do plano de saúde por idade: quando é abusivo

Em resumo

O reajuste por mudança de faixa etária é permitido, mas precisa estar previsto no contrato e respeitar as regras da ANS.
Nos contratos firmados a partir de 2004, o último aumento por idade ocorre aos 59 anos, e a mensalidade da última faixa não pode passar de seis vezes a da primeira.
O STJ considera inválidos percentuais desarrazoados ou sem base atuarial que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso (Tema 952), e aplica a mesma lógica aos planos coletivos (Tema 1.016).
Quando o reajuste é considerado abusivo, é possível pedir a revisão da mensalidade e a devolução do que foi pago a mais, respeitado o prazo de prescrição.

Para muitas pessoas, o boleto do plano de saúde que chega depois de um aniversário traz um susto: a mensalidade sobe de uma vez, às vezes em percentual muito maior do que o reajuste anual. Isso acontece com mais frequência justamente quando a pessoa se aproxima dos 60 anos, momento em que mais precisa do plano.

O reajuste por idade não é proibido, mas tem limites. Este artigo explica como funcionam as faixas etárias, o que a lei e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consideram abusivo e o que fazer se você suspeita de um aumento indevido.

Como funciona o reajuste por faixa etária

A Lei nº 9.656/1998 permite que a mensalidade varie conforme a idade do beneficiário, desde que as faixas etárias e os percentuais estejam previstos no contrato (art. 15). A ideia é que pessoas mais velhas tendem a usar mais o plano.

Há dois tipos de aumento diferentes, que não se confundem:

Tipo de reajuste	Quando acontece	Como é controlado
Por faixa etária	Quando o beneficiário muda de faixa de idade	Contrato e regras da ANS (RN nº 63/2003, para contratos a partir de 2004)
Anual (planos individuais e familiares)	Uma vez por ano, na data de aniversário do contrato	Percentual máximo autorizado pela ANS
Anual (planos coletivos)	Uma vez por ano	Negociação entre operadora e empresa ou entidade contratante, com regras de transparência

Este artigo trata do reajuste por idade. O reajuste anual dos planos coletivos tem regras próprias e também pode ser discutido em alguns casos.

As regras da ANS para contratos a partir de 2004

Para os contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, a Resolução Normativa ANS nº 63/2003 fixa dez faixas etárias, sendo a última a partir dos 59 anos. Depois dessa idade, não pode haver novo aumento por mudança de faixa. A norma traz duas travas importantes:

o valor da última faixa (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos);
a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser maior que a variação acumulada entre a primeira e a sétima.

A segunda regra existe para impedir que a operadora concentre os maiores aumentos nas faixas mais altas. O STJ, no Tema 1.016, definiu que essa “variação acumulada” deve ser calculada pelo sentido matemático da expressão, considerando o aumento real de preço em cada intervalo, e não pela simples soma dos percentuais.

Contratos mais antigos, firmados antes da Lei nº 9.656/1998 ou entre 1999 e 2003, seguem regras de transição diferentes. Por isso, a data de assinatura do contrato é o primeiro dado a conferir.

O que o STJ e o Estatuto da Pessoa Idosa dizem

O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei nº 10.741/2003) proíbe a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade (art. 15, § 3º).

Ao julgar o Tema 952, o STJ conciliou essas normas. Segundo a tese, o reajuste por faixa etária em plano individual ou familiar é válido desde que:

haja previsão no contrato;
sejam observadas as normas dos órgãos reguladores;
não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

No Tema 1.016, o STJ estendeu essas teses aos planos coletivos, com a ressalva de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às operadoras de autogestão (Súmula 608 do STJ).

Na prática, um aumento por idade pode ser questionado quando o contrato não prevê com clareza as faixas e os percentuais, quando as travas da ANS não foram respeitadas ou quando o percentual não tem justificativa técnica. A conclusão depende do contrato e, muitas vezes, de cálculo atuarial feito no processo.

Sinais de que o reajuste merece análise

Alguns indícios costumam justificar uma revisão mais cuidadosa:

aumento muito superior aos anteriores, concentrado aos 59 anos;
contrato que não informa os percentuais de cada faixa;
reajuste aplicado depois dos 59 anos por mudança de idade, em contrato posterior a 2004;
mensalidade da última faixa que parece ultrapassar seis vezes a da primeira;
comunicação do aumento sem explicação clara.

Como verificar e o que fazer

Antes de qualquer medida, reúna as informações. Este passo a passo ajuda:

Localize o contrato e verifique a data de assinatura e a tabela de faixas etárias com os percentuais;
Junte os boletos dos últimos anos, para mostrar a evolução da mensalidade;
Peça à operadora, por escrito, a tabela de preços por faixa e a explicação do reajuste aplicado;
Separe os comunicados de reajuste recebidos;
Registre reclamação na ouvidoria da operadora e, se não houver solução, na ANS;
Procure orientação jurídica para conferir os cálculos e avaliar uma ação revisional.

Na ação revisional, é possível pedir que a mensalidade seja ajustada a um percentual adequado e que as diferenças pagas a mais sejam devolvidas, observado o prazo de prescrição. Em situações em que o aumento inviabiliza a permanência no plano, pode-se pedir uma decisão liminar para manter a mensalidade em valor provisório até o julgamento. O resultado depende da análise de cada caso.

Não deixe de pagar a mensalidade por conta própria enquanto discute o reajuste: a inadimplência pode levar ao cancelamento do contrato, o que costuma ser muito mais grave.

Se, além do reajuste, você enfrenta recusa de procedimentos, leia plano de saúde negou cirurgia: o que fazer.

Quando procurar um advogado

A orientação jurídica é recomendável quando o aumento por idade ficou muito acima dos anteriores, quando o contrato não traz os percentuais com clareza, quando houve reajuste por idade depois dos 59 anos ou quando a nova mensalidade compromete a permanência no plano.

O escritório atua em revisões de reajuste de planos de saúde em Natal e em todo o Rio Grande do Norte, com reconstituição do histórico de mensalidades e conferência dos limites aplicáveis. Conheça nossa atuação em reajuste abusivo de plano de saúde.

Perguntas frequentes

O plano pode aumentar a mensalidade quando eu fizer 60 anos?

Nos contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, a última faixa etária começa aos 59 anos, e não pode haver novo reajuste por idade depois disso. O Estatuto da Pessoa Idosa também proíbe a cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Os reajustes anuais, que não dependem da idade, continuam permitidos.

Plano coletivo também segue essas regras?

Sim, quanto ao reajuste por faixa etária. O STJ, no Tema 1.016, estendeu aos planos coletivos as teses do Tema 952, ressalvando que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às operadoras de autogestão. O reajuste anual dos coletivos, por outro lado, tem regras próprias.

Posso recuperar o que já paguei a mais?

Se o reajuste for considerado abusivo, é possível pedir a devolução das diferenças pagas, observado o prazo de prescrição. O cálculo depende do histórico de mensalidades e do percentual que vier a ser considerado adequado no caso.

Base legal

Lei nº 9.656/1998, art. 15
Estatuto da Pessoa Idosa (Lei nº 10.741/2003), art. 15, § 3º
Resolução Normativa ANS nº 63/2003
STJ, Tema 952 dos recursos repetitivos (planos individuais e familiares)
STJ, Tema 1.016 dos recursos repetitivos (planos coletivos e cálculo da variação acumulada)
STJ, Súmula 608 (aplicação do CDC aos planos de saúde, salvo autogestão)

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Dr. Diego Guimarães — OAB/RN 14.321

Advogado titular do escritório, responsável pelas áreas de Direito do Consumidor e Bancário, Saúde, Servidor Público, Trabalhista, Tributário, Família, Cível e Empresarial, e pela coordenação técnica e revisão dos conteúdos publicados neste site.